Es gab relativ viele größere und kleinere "late breaking clinical trials" des Hauptkongresses, von denen eine Auswahl zusammenfassend dargestellt wird. Interventionelle Studien wurden in einem eigenen Unterkongreß (I-2 Gipfel, zusätzliche Gebühr) vorgestellt und waren nicht Thema des Hauptkongresses.

1. Prognostische Bedeutung des T-wave alternans (TWA) bei nicht-ischämischer  Cardiomyopathie (G. M. de Ferrari et al.): 446 Pat. mit NYHA II und III (EF < 40%, 154 Normalbefund TWA, 292 abnormal. Follow up 12 und 18 Monate. Prospektive Beobachtungsstudie in Italien. Gesamttodesrate bei abnormem Befund 25, bei Normalbefund 3; Tod durch Arrhythmie 7 bei abnormalem Befund, 0 bei normalem TWA. Bei normalem TWA würde Defi Prognose kaum bessern können. Hoher negativer prädiktiver Wert eines normalen TWA bei DCM.

Kommentar: Interessantes Ergebnis, das dem bei ischämischer CM etwa entspricht. Sollte weiter beforscht werden. Könnte Einbauraten von Defis vermindern.


2. Efficacy of vasopressin antagonism in heart failure: outcome study with Tolvaptan (Everest) Konstam MA et al. JAMA 2007:297:1319-1343
Randomisierter Einsatz von oral 30 mg Tolvaptan/die bei 2072 Pat. mit kongestiver Herzinsuffizienz gegen 2062 Pat. mit Placebo mit klinischen Endpunkten nach 7 Tagen und bis zu 24 Monaten (median 9.9 Monate). Durch Tolvaptan schnellerer Gewichtverlust und Verbesserung der Dyspnoe. Bei niedrigem Serum Na schnellere Normalisierung. Kein Mortalitätseinfluß bei längerer Therapie. Kein Einfluß auf Nierenfunktion.

Kommentar: Noch zu wenig überzeugend für generellen Einsatz bei diesen Patienten. Bei Hyponatriämie und Herzinsuffizienz könnte sich der Einsatz anbieten.


3. Results of the follow-up serial infusion of nesiritide for the management of patients with heart failure trial (FUSION II) Yancy CW et al.:  Randomisiert doppel-blind 1 (n=300 Pat) oder 2 (n=300) Infusionen Nesiritde (ANP) pro Woche gegen Placebo (insgesamt 300 Pat) über 12 Wochen Therapie und weitere 12 Wochen verblindetes Follow-up. Einschluß NYHA III oder IV, EF < 40%, optimale Herzinsuffizienztherapie. Ergebnis: keine Verbesserung des klinischen Outcomes, keine Verschlechterung der Nierenfunktion

Kommentar: Wird sich wohl nicht durchsetzen.


4. VALIDD (Valsartan in diastolic dysfunction: Effect of valsartan on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction (Solomon SD et al.) Doppelblinder Vergleich zwischen Valsartan und Non-RAAS Antihypertensiva auf diastolische Dysfunktion (E´ Tissue Doppler Geschwindigkeit) bei knapp 400 Patienten mit Hypertonus Stadium I und II nach 9 Monaten Therapie. In beiden Gruppen sanken RR-Werte etwa ähnlich (etwas mehr unter Valsartan). Die Geschwindigkeit von E´ besserte sich in beiden Gruppen gleichermaßen (von etwa 7,5 auf 8,1 cm/s). Auch die kalkulierten LV-Muskelmassen verminderten sich in beiden Gruppen gleichermaßen etwas.

Kommentar: relativ kurze Beobachtungsdauer, wenig hypertrophierte Ventrikel. Dass ein ARB die diastolische Funktion und die Muskelmasse sign. mehr verbessert als andere Antihypertensiva bleibt zu klären.


5. Safety and Efficacy of a potent and selective PPAR-alpha in patients with atherogenic dyslipidemia or hypercholesterolemia. Nissen SE et  al.
PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated-Receptor) sind eine nukleäre Rezeptorengruppe, die unter anderem für die Kontrolle des Fett- und Zuckerstoffwechsels wichtig ist.
Die dyslipämische Gruppe hatte ein metabolisches Syndrom (n=309), die Gruppe mit Hypercholesterinämie (n=276) wurde primär mit Atorvastatin 10 mg/d oder 40 mg/d oder mit Placebo behandelt. Dann kamen über 12 Wochen LY 10ug, 50 ug oder Placebo dazu. In der anderen Gruppe wurde LY in 4 Dosierungen zwischen 10 und 100 ug/die eingesetzt. In dieser Gruppe gab es sowohl eine Placebo als auch eine Fibratgruppe. Therapiedauer auch hier 12 Wochen. LY reduzierte die Triglyceride um 35% und erhöhte HDL-C um 15%. Kein Unterschied zum Fibrat. LY war bezüglich HDL-C Erhöhung in höchster Dosis weniger wirksam als in mittlerer Dosis. LDL-C stieg unter LY um etwa 20% an.

Kommentar: Bisher haben die getesteten PPAR-alpha Agonisten wenig überzeugt. Substanzklasse weiter beobachten, in naher Zukunft kein Durchbruch zu erwarten.


6. ILLUSTRATE Trial (SE Nissen at al.) Torcetrapib ist ein Cholesterol-Ester-Transfer-Protein-Inhibitor (CETP), der HDL-C anhebt. Die ILLUSTRATE Studie wurde im Dezember 2006 wegen Übersterblichkeit in der Torcetrapib Gruppe abgebrochen. In der Studie wurden Atorvastatin gegen Atorvastatin plus Torcetrapib verglichen. Jetzt wurden die IVUS Ergebnisse einer Unterstudie vorgestellt. 597 Pat. in der Atorvastatin Gruppe, 591 in der  Kombination Atorvastatin plus Torcetrapib (60 mg). Am Studienende lagen die LDL-C Werte in der Atorv-Gruppe bei 87 mg/dl, in der anderen bei 70.1 mg/d. HDL-C betrugen 43.9 mg/dl (Atorv.-Gruppe) und 72 mg/dl in der Torce-Gruppe (Anstieg um 59%). Die systolischen RR-Werte lagen in der Torce-Gruppe im Mittel um 4.6 mm Hg höher. Unter Torcetrapib insignifikante Abnahme des Koronaratheromavolumens. Trotz des deutlich geringeren LDL-C und massiv höheren HDL-C in der Torcetrapib-Gruppe keine signifikante Verminderung der Atherosklerose.

Kommentar: Es ist offen, wie "gut" das erhöhte HDL-C in der Torcetrapib-Gruppe ist. Molekül oder Mechanismus-versagen bei der CETP-Inhibiton? Es fehlen noch klinische Endpunktstudien für die Wirksamkeit der HDL-C-Erhöhung.


7. RADIANCE Study 1 und 2 (Kastelein JJP et al.) Torcetrapib plus Atorvastatin vs Atorvastatin bei gemischter Hyperlipidämie (RADIANCE 2) oder heterozygoter Hypercholesterinämie (RADIANCE 1). Endpunkt Carotis Intima Media Dicke (12 Segmente). Zum Vergleich etwa 400 Pat. jeweils in beiden Gruppen. Mit Atorvastatin Titration des LDL-C. Dann zusätzlich über 24 Monaten doppel-blind Torcetrapib gegen Placebo. Alle 6 Monate IMT-Messung. Durch Torce Anstieg des HDL-C von 53 auf 82 mg/dl und Abfall des LDL-C um etwa 20%. Über 24 Monate keine Änderung der IMT im Vergleich zu Atorvastatin (RADIANCE 1 und RADIANCE 2). Auch in diesen Studien stieg der RR um etwa 5 mm Hg durch Torcetrapib an.

Kommentar: ILLUSTRATE und RADIANCE zeigen klar, dass Torcetrapib keine Zukunft hat. Ob dies für andere CETP-Inhibitoren zu übertragen ist, bleibt abzuwarten. Da die Ergebnisse nicht einmal einen positiven Effekt vermuten lassen, ist Zweifel an dem untersuchten Wirkprinzip anzuraten.


8. The SWISS Interventional Pilot Study on Silent Ischemia I (SWISSI I) Pfisterer M et al. : 54 randomisierte Pat. mit patholog. Bel. EKG und zusätzlich nicht invasivem Ischämienachweis. Vergleich Behandlung nur der Risikofaktoren gegen zusätzliche Gabe von Bisoprolol und/oder Amlodipin und/oder Molsidomin und ASS 100 mg/d. ACE-Hemmer in beiden Gruppen bei Hochdruck. Nachverfolgung im Mittel über 11 Jahre. In der Medikamenten Gruppe hatten alle ASS, 80% Biso, 80% Amlo und etwa 30% Molsi. Über 15 Jahre traten in der Riskofaktorenbehandlungsgruppe 17 Ereignisse (61% der Pat.) und in der Medikationsgruppe 3 Ereignisse (12%) hochsignifikant seltener auf. Unterschiede besonders bei nonfatal MI und stabile Ap. Während in der Medikationsgruppe mehr ACS auftraten, traten vergleichbar weniger kardiale Todesfälle auf. In beiden Gruppen verminderte sich im Verlauf von 10 Jahren der Ischämienachweis auf 30% Medikationsgruppe und etwa 60% in der Risikofaktorengruppe.. In dieser letzten Gruppe fiel auch die EF signifikant aber gering ab. Asymptomatische Pat. mit pathol. Belastungs-EKG sollten ein Stress imaging haben (in etwa 50% positiv) und dann sowohl die Risikofaktoren kontrolliert bekommen als auch antianginös/plus mit ASS behandelt werden.

Kommentar: Studie war sehr schwer durchzuführen. Am ehesten hat ASS den Unterschied ausgemacht. Die Studie spricht dafür, asymptomatische Pat. mit pathol. EKG und patholog. Stress imaging wie KHK Patienten anzusehen und zu behandeln.


9. The direct renin inhibitor Aliskiren in combination with the angiotensin receptor blocker Valsartan provides additional blood pressure lowering effect compared with either agent alone in patients with hypertension. Oparil S et al.
4-armige Studie mit doppelblind Aliskiren 150 mg/d oder Valsartan 160 mg/d oder Aliskiren plus Valsartan oder Placebo für 4 Wochen, dann Verdopplung aller Dosen. In jeder Gruppe etwa 440 Pat. Nach 8 Wochen Abnahme des diastol. und systol. RR um 9/13 mm Hg (Aliskiren), 9,7 /12.8 (Valsartan) und 12.2/17.2 mm Hg in der Kombination. RR-Abnahme war über 24h relativ konstant. Responder rate der Kombination 65.8%. Nebenwirkungen von Aliskiren auf Placeboniveau.

Kommentar: Wirkverbesserung durch Aliskiren entspricht etwa Diuretikum. Bei fehlenden nennenswerten Nebenwirkungen hat die Substanz eine gewisse Zukunft. Nach einem echten Durchbruch in der Hochdruckbehandlung sieht es nicht aus.


10. F-18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-guided management of patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. A randomized controlled trial (PARR-2) R. Beanlands et al. Es ging um die Frage, ob bei Pat. mit EF unter 35% ein FDG-PET vor der Entscheidung des weiteren Vorgehens zu einem besseren Outcome führt. Falls beim PET vitales oder wahrscheinlich vitales Myokard gefunden wurde, wurde eine weitere Aufarbeitung empfohlen, nicht dagegen, wenn nur Narbengewebe vorlag. 209 Pat. mit PET gegen 209 mit Standard Care. Gleich kranke Pat., viele mit durchgemachtem Infarkt, Z. n. Bypass-Op, Diabetes mellitus., Dyspnoe. Eventfree survival in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Lediglich bei Pat. ohne kürzliche Angiographie (innerhalb 6 Monaten) führte PET zu einem signifikant besseren Ergebnis. Durch PET wurden mehr Pat. zur Revaskularisation gebracht  (100 gegen 74, p =0.027).

Kommentar: Prinzipielles PET vor weiterer Diagnostik bei EF < 35% ist nicht sinnvoll. Im Einzelfall zum Vitalitätsnachweis sinnvoll. Vergleich zu anderen Verfahren bleibt abzuwarten.


11. COURAGE: Clinical outcome utilizing revascularization and aggressive guideline-driven drug evaluation Boden WE et al. NEJM 12.April 07
2287 Pat. mit stabiler Angina pect. in USA und Canada. Hypothese war: PCI plus optimale medikam. Therapie ist einer optimalen medikamentösen Therapie alleine überlegen. Primärer Endpunkt: Tod oder non-fatal MI. Intensive med. Therapie und Lifestyle Intervention in beiden Armen, mean Follow-up 4.6 Jahre. KHK 1-3 Gefäß KHK, Stenose > 70%, durch PCI angehbar, Angina Class I-III, objektiver Ischämienachweis. Class I oder II Indikation für PCI nach Leitlinien. Intention to treat Analyse.1149 Pat. mit PCI gegen 1139 Pat. mit med. Therapie. Bei Baseline so gut wie kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Nach 5 Jahren lag das LDL-C in beiden Gruppen bei 72 mg/dl, der syst. RR um 123 mm hg. Keine Gewichtsabnahme. Fast alle in der PCI-Gruppe erhielten einen oder mehrere Stents. PCI-Erfolgsrate lag bei 93%. 21% der PCI-Pat. benötigten im Follow up eine weitere Revaskularisation und 33% der Medik.Pat.eine erste Revaskularisationsbehandlung. 77 PCI Pat. und 81 Med. Pat. benötigten später Bypasse. Primärer Endpunkt in beiden Gruppen identisch. Auch Überleben und Infarktraten gleich. ACS Auftreten identisch (insgesamt selten, etwa 12% in 6 Jahren). Anginafreiheit nach 1 Jahr in PCI-Gruppe 66%, Med.Gruppe 58%; nach 5 Jahren PCI Gruppe 74%, med Gruppe 72%. Auch in Subgruppenanalysen kein wegweisender Unterschied. Optimale med. Therapie ist eine sehr gute Option bei stabilen Pat. mit KHK.
Teil 2. Economic outcome: and Quality of life: PCI etwa 5000 Dollar nach 3 Jahren teuerer bei etwas weniger Angina pectoris.

Kommentar: sehr wichtige Studie, die frühere Ergebnisse bestätigt. Es hat sich nichts geändert. PCI ist eine symptomische und nicht prognostische Therapie bei stabilen Pat. Bei asysmptomatischen Pat. ist eine PCI in Einzelfall zu hinterfragen.


12. Survival and prognosis: Investigation of Crataegus extract WS 1442 in congestive heart failure (G.J.F. Holubarsch et al.) SPICE Study
Doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie an 2670 Pat. mit Herzinsuffizienz NYHA II und III. Zur Standardtherapie Placebo oder 2x450 mg WS über 24 Monate (erste große Phytostudie zur Herzinsuffizienzbehandlung). EF im Mittel 24%. In der Aktivgruppe war die kardiale Mortalität nach 6 Monaten und 18 Monaten signifikant geringer, nicht jedoch nach 24 Monaten. In der Subgruppenanalyse profitierten besonders Pat. mit einer EF > 25%. Keine sicher erkennbaren Nebenwirkungen. Das Ergebnis wurde verhältnismäßig positiv dargestellt, was zur Kritik der Vorsitzenden führte.

Kommentar: Es gibt keinen Grund, zur Standardtherapie Crataegus bei diesen Pat. zusätzlich zu verordnen.


13. The aggressive reduction of inflammation stopps events trial (ARISE) A placebo-controlled randomized trial of succinobucol (AGI-1067) in acute coronary sndrome J.-C. Tardif et al.
Succinobucol ist ein lipophiles Antioxidanz. Studieneinsatz zusätzlich zur Standardtherapie bei insgesamt 6144 Pat., die 14 Tage bis 1 Jahr vorher ein ACS hatten, gegen Placebo. Pat. mussten > 60 Jahre sein oder Diabetes haben. Bei > 55 Jahren noch zusätzlicher Risikofaktor gefordert (Einschlusskriterien etwas sonderbar). In beiden Gruppen lag das LDL-C bei 88 mg/dl. Primärer Endpunkt von kardialem Tod, MI, Schlaganfall, instabile Ap identisch innerhalb von 36 Monaten. In Subgruppen zeigten sich günstige Effekte für das Antioxidanz. Insgesamt traten durch die Therapie weniger neue Diabetesfälle (-64%) auf.

Kommentar: Bei den kardiovaskulären Endpunkten wenig überzeugend, bei der Entstehung von Diabetes bzw seiner Verhinderung interessanter Ansatz, der weiter zu überprüfen ist. Vielleicht hat Diabetesentstehung mit atherosklerotischer Durchblutungsverminderung kausal etwas zu tun.


14. COACH: Coordinating study evaluating outcomes of advising and counseling in heart failure T. Jaarsma et al. Pat. mit symptomat. Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) in drei Gruppen, jeweils etwa 340 Pat. über 18 Monate verfolgt. Eine Gruppe wurde von einem Kardiologen in diesem Zeitraum 4 x gesehen, in anderer Gruppe zusätzlich 9 Vorstellungen bei HF-Schwester, in dritter Gruppe zusätzlich zu den 4 Kardiologenvorstellungen 18 Vorstellungen bei HF-Schwester, zwei häusliche Visiten und zwei multidiziplinäre Beratungen. Der primäre Endpunkt (Gesamtsterblichkeit und Wiederaufnahme wegen HF) war in allen drei Gruppen identisch (40% in 18 Monaten). Lediglich die Zahl von "unfavorable" Tagen war bei den intensiver betreuten Pat. etwas geringer.

Kommentar: Das war die bisher größte Studie ihrer Art. Sie favorisiert nicht die zusätzliche Betreuung. Das Ergebnis könnte bei deutlich kränkeren Pat. vielleicht etwas anders aussehen.


15. REMODEL Trial: Reversal of myocardial remodeling with eplerenone: Randomized, double blind, multicenter study evaluating the effects of eplerenone versus placebo on ventricular remodeling in patients with left ventricular systolic dysfunction (EF < 35%) and mild to moderate heart failure. JE Udelson et al. 117 Pat. mit Eplerenone (50 mg/d) versus 109 Placebo Pat. 60% hatten ischämische HF. Die meisten waren NYHA II. Primärer Endpunkt nach 36 Wochen (Change in LVEDVi im Vergleich zu Placebo) nicht unterschiedlich. In beiden Gruppen hat LVEDVi etwas abgenommen., in beiden hat EF um etwa 1.5% zugenommen. Lediglich Marker des Kollagenturnovers wurden durch Eplerenone signifikant mehr vermindert. Auch BNP nahm in aktiver Gruppe mehr ab.

Kommentar: kleine und verhältnismäßig kurze Studie. Hilft relativ wenig weiter.


16. MERLIN TIMI 36: Metabolic efficiency with ranolazine for less ischemia in NSTE ACS. Pat. mit ACS innerhalb 48 h und mindestens einem zusätzlichen Risikofaktor wie Trop oder CK-Erhöhung, EKG-Veränderungen, Diabetes oder TIMI Risk score > 3. Doppel-blind randomisiert zwischen Ranolazine (n=3279) oder placebo (3281), anfangs iv dann oral. Follow up median 348 Tage.  Primärer Endpunkt (CV-Tod, MI oder erneute Ischämie) nicht unterschiedlich zwischen beiden Gruppen mit Tendenz zu Gunsten von Ranolazine (P=0.11). Als Einzelendpunkt signifikant weniger erneute Ischämie durch aktive Behandlung. Abnahme der Anginahäufigkeit um 23%, kein Einfluß auf Todes- oder Myokardinfarktraten.

Kommentar: große Studie mit erfolgreicher antianginöser Behandlung durch Ranolazine, keine Prognoseverbesserung.

Autor: Prof. Dr. med. H. H. Klein

Late breaking clinical trials

1. FAME Studie: (Allen Taylor) Untersuchung an über 65-jährigen, im Mittel 78 Jahre, ob man durch vorgepackte Pharmaka im Blister für jeweils 2 Wochen die Einnahmetreue für Pharmaka verbessern kann. Es wurde randomisiert (76 gegen 83) zwischen normaler Versorgung oder spezieller Versorgung mit vorgepackten Pharmaka für 5 Monate behandelt, nachdem 5 Monate die Blister ausprobiert wurden.  Die Pharmaka wurden bis zu vier Mal pro Tag verabreicht. Das Verpacken der vorgegeben Medikamente kostete 14 Dollar pro Monat. Pat. mussten  mindestens 4 Tabletten pro Tag einnehmen. Durch das Vorpacken wurde die korrekte Einnahme der Tabl. von 61% auf 97% verbessert. Entsprechend nahmen Blutdruck und LDL-C. besser ab.

Kommentar: Ergebnis war zu erwarten aber nicht bekannt. Wie wichtig im Alter die bessere RR-Einstellung und Behandlung der Blutfette ist, bleibt zu hinterfragen.


2. Medal Studie: (Christopher Cannon) Randomisierter Vergleich zwischen Etoricoxib (Acoxia)(60-90 mg/d) und Diclofenac (3 x 50 mg/d) bei jeweils 17000 Pat. bis zum Auftreten von 635 Ereignissen. Pat. hatten Osteoarthitis oder rheumatoide Arthritis. Innerhalb von 3 Jahren fast gleiche Anzahl thrombotischer Ereignisse (Cardiac thrombotic event rate per 100 Pat.Jahre 0.71 Etoricoxib, 0,78 Diclofenac). Gastrointestinale Ereignisse waren unter Diclo signifikant häufiger.

Kommentar: COX1 und COX2 –Inhibitoren scheinen gleiche Potenz für thrombotische Ereignisse zu haben. Ob Naproxen besser abschneidet, ist unklar, weil nicht untersucht.


3. CIMT Studie: (Theodore Mazzone) Doppelblinder randomisierter Vergleich Pioglitazon (15-45 mg/d) gegen Glimepiride (1-4 mg/d) auf Carotis-Intima-Media-Dicke. 462 Typ II Diabetiker bis zu 1,5 Jahre. Messung in einem Zentrum. Unter Glimepiride Zunahme der IMD um 0.01 mm, unter Pioglit. keine Zunahme, signifikanter Unterschied. HbAic ist nach 72 Wochen nicht verändert unter Glimepiride, unter PIO Abnahme um 0.3%. Kardiovask. Ereignisse wegen kleiner Fallzahlen nicht verwertbar. Unter PIO mehr periphere Ödeme und Gewichtszunahme.

Kommentar: Surrogatparameter mit etwas unklarer klinischer Bedeutung. Größere klinische Endpunktstudie bleibt abzuwarten


4. Apex-AMI: (Paul W. Armstrong) Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction. Pexelizumab ist ein Anti-C5 Antikörper Fragment.  Doppelblind randomisiert 5745 Pat. mit VW-Infarkt oder größerem Hinterwandinfarkt innerhalb von 6h bei primärer PCI. Pexelizumab 2 mg/kg Bolus plus Infusion über 24h. Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität nach 90 Tagen.  PCI im Mittel nach 3.3 h. Sterblichkeit nach 30 Tagen Pexelizumab 3.92%, Plazebo 4,06% (kein Unterschied). Nur Sepsis unter Pexelizumab tendentiell etwas niedriger.

Kommentar: Die früheren experimentellen Studien waren vielversprechend aber wohl nicht kritisch genug durchgeführt. Konzept hat keine wirkliche Zukunft.


5. J-WIND: (Masafumi Kitakaze) ANP (Carperitide)  oder Nicorandil bei primärer PCI bei ST-Hebungsinfarkt innerhalb von 12h. Prospektiver randomisierter blinder Vergleich gegen Placebo. Carperitide iv. über 3 Tage gegen Glukose, Nicorandil iv über 24 h gegen Elektrolytlösung. Design wirkt wie zwei Parallelstudien. Übliche Ein- und Ausschlusskriterien. Primäre Endpunkte: CK-Kurve und chronische LVEF bei Ventrikulographie. Carperitide 277 Pat., Nicorandil 276 Pat. Placebo 292 und 269 Pat. PCI nach im Mittel 4 h. Unter Carperitide sign. Abnahme der CK-Kurve um 14,7% im Vergleich zur eigenen Kontrolle. Hätte man beide Kontrollgruppen gepoolt, wäre der Unterschied sicherlich nicht signifikant gewesen. Nicorandil hatte keinen Effekt. Auch die LVEF war unter Carperitide um relative 5,1% (absolut etwa 3%) signifikant besser. All cause mortality nicht unterschiedlich.

Kommentar: Mechanismus der Verbesserung durch Carperitide unklar. Wirkt für mich wie zufällige Verbesserung, da die Kontrollgruppe der Carperitide Gruppe schlechter war als die Kontrollgruppe der Nicorandil-Gruppe. Im Vergleich zur Kontrollgruppe der Nicorandil-Gruppe wäre sicherlich keine signifikante Verbesserung für Carperitide zu berechnen gewesen


6. TOSCA-2-trial: (Vladimir Dzavik) Randomized trial of PCI for subacute infarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function: The Total Occlusion Study of Canada  Angiographische Unterstudie der OAT-Studie  Randomisierter Rekanalisationsversuch einer Infarktarterie 3-28 Tage (im Mittel 10 Tage) nach Infarkt im Vergleich zur reinen medikamentösen Therapie. Ausschluss: Hauptstammstenose, 3-Gefäß-KHK, Instabilität, Angina auf niedrigem Niveau, Herzinsuffizienz >NYHA 2.

195 randomisiert zur PCI, 186 med. Therapie. Einschluss dauerte 5 Jahre. Bei 75% konnten LV-Angios für ersten Endpunkt und 42% auch später verglichen werden. Fast 100% hatten proximalen Verschluss oder EF <50%. Kollateralen waren bei 90% zu sehen. 89% der erfolgreichen Rekanalisationen (91% der Verschlüsse) waren nach einem Jahr offen (Patency nach einem Jahr 82.7%, in medikament. Gruppe 25.2%). Nach einem Jahr Trend zu geringerem Anstieg der endsyst. und enddiastolischen Volumina der PCI-Gruppe. In beiden Gruppen Anstieg der EF um etwa 4% absolut.

Kommentar: Nur minimale hämodynamische Verbesserung durch Rekanalisation nach 1 Jahr zu erzielen.


7. OAT trial Occluded Artery trial Mutterstudie des TOSCA-2 Trials.  (Judith S. Hochman) Randomisierte Studie zur Frage, ob eine Rekanalisation einer verschlossenen Infarktarterie 3-28 Tage später Sinn macht. Voraussetzung: Bestätigter Infarkt plus Gefäßverschluss proximal eines großen Gefäßes und/oder EF <50%. 1082 Pat. für PCI plus optimale Medikation versus 1084 nur mit Medikation. Crossover zur medikation 1%, zur PCI insgesamt 8%. PCI related complications: Tod 0.2%, Myokardinfarkt 0.6%. Primärer Endpunkt zusammengesetzt aus Tod, Hospitalisierung, Herzinsuffizienz NYHA IV, MI nach Randomisation. Primärer Endpunkt nach 4 Jahren Follow up durch PCI nicht verbessert. Gewisser Trend zur Verschlechterung nach PCI bezüglich fatal und non-fatal MI (p=0,13), nach PCI signifikant häufiger Anstieg von Nekrosemarkern. Routine Rekanalisation beschwerdefreier Pat. nach Myokardinfarkt steht auf dem Prüfstand.

Kommentar: Wichtige Studie, die ein alltägliches Problem aufzeigt. Es macht am meisten Sinn, Pat. mit Infarkt möglichst rasch zu rekanalisieren. Das Ergebnis bezieht sich in erster Linie auf stabile beschwerdefreie Pat.  


8. ABCD Trial: (Ottorino Constantini) The alternans before cardioverter defibrillator trial: A noninvasive strategy for primary prevention of sudden cardiac death using T wave alternans
Prophylaktische ICD-Implantation (MADIT II) wenig kosteneffektiv, etwa 100.000 Dollar pro gewonnenem Lebensjahr. Bei MADIT II gab es 36% korrekte Entladungen innerhalb von 4 Jahren.
Das Design von ABCD wurde nicht vorgestellt. Am ehesten handelte es sich um 565 Pat. wie MADIT II, die vor Implantation eines Defis eine T-Wellen Alternans Bestimmung und eine invasive Elektrophysiologie erhielten. Was als pathologisch gewertet wurde, wurde im Vortrag nicht angegeben. Nach einem medianen Follow up von 1,9 Jahren hatten 61 Pat. adäquate Schocks, 501 hatten kein Ereignis. Es wird empfohlen, zuerst eine T-Wellen Alternans Untersuchung durchzuführen. Wenn diese unauffällig ist, eine invasive EPU. Wenn beide negativ sind, kein Defi. Dadurch lässt sich die Defi-Implantationsrate um 17% reduzieren. Alle 1-2 Jahre sollte die T-Wellen-Alternans-Untersuchung wiederholt werden. Die Eventrate ist bei gleichzeitigem Vorliegen path. Befunde der T-Wellen-Alternans-Bestimmung und path. EPU fast 10 mal so hoch wie bei Vorliegen normaler Befunde in beiden Untersuchungen.

Kommentar: Interessanter Ansatz, ungünstig, dass auf das Studienkollektiv und das Design nicht eingegangen wurde. Follow up bleibt abzuwarten.


9. First randomized placebo-controlled myoblast autologous grafting in ischemic cardiomyopathy (MAGIC) Trial. (Philippe Menache) Eingeschlossen wurden Pat. mit EF< 35% bei durchgemachtem Myokardinfarkt mit Akinesie, die sich durch Dobutamin nicht besserte und die Indikation zu Bypassen bestand. Intraoperativ wurden Myoblasten, die aus peripheren Muskeln gewonnenworden waren, in zwei Konzentrationen in das Narbengewebe injiziert. Jede Gruppe etwa 32 Pat. Nach 6 Monaten durch Myoblasten keine Verbesserung der meßbaren Kontraktilität, geringe, z.Teil signifikante Abnahme der LV-Volumina (besonders höher dosierte Gruppe), keine vermehrten Arrhyhtmien.

Kommentar: Konzept ist noch nicht gestorben. Wird noch lange dauern, bis wir wissen, ob man so die Funktion einer Narbe verbessern kann. Saubere Studie.


10. Randomisierter Vergleich zwischen Lungenvenenisolation oder bi-ventrikulärem Pacing mit AV-Knoten Ablation bei Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz (PABA CHF). (Andrea Natale)
Einschluss: EF < 40%, refraktäres AF, multizenter (Deutschland J Brachmann), randomisiert, nicht verblindet. Follow up 3 + 6 Monate. 41 Pat. PVI, 40 AVN Ablation plus BIV, Pat. im Mittel 60 Jahre, Vorhofflimmern seit etwa 4 Jahren. Nach 6 Monaten waren 90% der PVI Pat. ohne Vorhofflimmern (72% ohne Antiaarrhythmika) und 0% der AVN Pat. ohne AF. Bei PVI-Pat. stieg EF absolut um 8% (27% auf 35%) und fiel bei AVN Pat. von 29 auf 28%. Beim 6-Minuten-Gehtest stieg Gehstrecke von 270 auf 335 Meter (PVI) bzw von 280 auf 295 Meter (AVN). Lebensqualität bei PVI besser. In beiden Gruppen eine bedeutsame Komplikation.

Kommentar: gute Studie, die Bedeutung der PVI belegt. Relativ kurzes Follow up, unklar wie viele Prozeduren pro Pat. durchgeführt wurden. Vorhöfe waren nur 4-5 cm im Durchmesser.


11. N-Terminal proB-Type Natriuretic Peptide Improves the Management of Patients with suspected Acute Decompensated Heart failure: Primary Results of the Canadian Multicenter IMPROVE-CHF Study Gordon W. Moe
Prospektive, multizentrisch, doppel-blinde Untersuchung, die eine übliche Behandlung mit einer NT-proBNP geführten Behandlung bezüglich ökonomischer Kosten verglich. 501 Pat. mit Verdacht auf Herzinsuffizienz (Ausschluss ACS, Krea > 2.8, sofort erkennbare Ursache der Dyspnoe) auf 7 Aufnahmestationen in Canada, davon 254 randomisiert zu üblicher Behandlung, 247 zu pro.BNP. Nach 60 Tagen klinisches Follow up, Pat. um 70 Jahre. Durch die Kenntnis von NT-proBNP Wertes auf der Aufnahmestation reduzierten sich die Behandlungskosten von 7405 auf 6310 Canada Dollar (-15%) insbesonders durch weniger Hospitalisationen nach 60 Tagen.

Kommentar: In der proBNP-Gruppe sind 5 Pat. mehr im Krankenhaus gestorben, die später nicht wieder hospitalisiert werden konnten. ProBNP auf der Aufnahmestation führte nicht zu signifikant weniger stationären Aufnahmen oder signifikant kürzerer Hospitalisierung. Die Diagnose Herzinsuffizienz wird möglicherweise durch proBNP sicherer. Ob das Ergebnis auf Deutschland übertragbar ist, bleibt abzuwarten.
 

Autor: Prof. Dr. med. H. H. Klein